事關醫療體制改革成敗的公立醫院改革，在經歷了相關利益方的反復博弈和公眾的漫長期待之后，終于拉開帷幕。

　　2月23日，衛生部公布了《關于公立醫院改革試點的指導意見》（下稱《意見》）。當天下午，制定《意見》的五部委，即衛生部、中央編辦、國家發改委、財政部及人力資源和社會保障部（下稱人保部），召開電視電話會議，部署全國公立醫院改革試點工作。

　　《意見》中包含了大量原則性的描述，其內容比之一年前的新醫改方案，并無太多突破。顯然，中央政府希望各地積極創新、嘗試。然而，行政化管理思路未能徹底打破，公立醫院改革試點仍存頗多不確定性。

　　按照國務院的要求，各省（區、市）應分別選擇1至2個城市或城區開展試點，國家選擇16個城市作為國家級試點，加以重點聯系指導。

　　2009年，全國共有28個省（區、市）的40個城市（城區）向國務院醫改領導小組申報成為試點。2009年12月22日，國務院醫改領導小組第五次會議按照兼顧東西、以地市級為主的原則，確定了其中16個國家聯系試點城市，包括遼寧省鞍山市、上海市、江蘇省鎮江市、福建省廈門市、山東省濰坊市、廣東省深圳市、黑龍江省七臺河市、安徽省蕪湖市、安徽省馬鞍山市、河南省洛陽市、湖北省鄂州市、湖南省株洲市、貴州省遵義市、云南省昆明市、陜西省寶雞市、青海省西寧市。

　　國務院醫改領導小組要求，上述16個城市應于2010年4月底前，將各自制定的試點實施方案報送衛生部和國務院醫改領導小組辦公室備案。此外，其他省份亦應確定省級試點城市，探索公立醫院改革。

　　管辦難分開

　　北京安貞醫院副院長、清華大學客座教授周生來認為，公立醫院改革的主要方向應該是“去行政化”。此前，正是因為政府對公立醫院的行政化管理思路，助長了部分醫院管理者的“官架子”，遏制了公立醫院的活力，造成了公立醫院在效率和服務質量上的不盡如人意，“看病難”正與此有關。

　　《意見》提出，探索建立以理事會等為核心的多種形式的公立醫院法人治理結構，落實公立醫院獨立法人地位，推進職業化、專業化建設，完善院長負責制。周生來認為，這都體現了公立醫院改革“去行政化”的思路。但是他也指出，上述描述仍然“羞羞答答”，不夠明確和到位。

　　一位曾看過《意見》討論稿的人士告訴記者，曾有觀點認為應將“取消公立醫院院長行政級別”寫入《意見》，以凸顯“管辦分開”，還院長職業管理人的身份。山東濰坊曾推出過這一措施，江蘇鎮江最新醫改方案亦有此步驟。不過，在最終的《意見》中并無此表述。而且按照《意見》，政府在公立醫院的人員編制、醫藥價格、收入分配等方面，仍有相當的控制力。上述人士認為，“去行政化”仍面臨不少阻力。

　　《意見》將“管辦分開”解釋為“醫療服務監管職能與醫療機構舉辦職能分開”，并提出要推進醫院的屬地化管理。多位專家認為，這一表述仍不清晰。例如，何為“監管職能”、何為“舉辦職能”？所謂“分開”，是像衛生部的醫政司和醫療服務監管司一樣，在同一政府機構下分設不同部門來履行不同職能，還是像上海的申康醫院發展中心、成都的醫管局一樣，在衛生行政部門之外設立公立醫院資產管理機構？顯然，后者削弱了衛生行政部門的既有權力。

　　對此，《意見》提出，“有條件的地區”可以設立專門機構，負責公立醫院的資產管理、財務監管和醫院主要負責人的聘任。在海南省醫院評鑒暨醫療質量監管中心主任、清華大學公共管理學院衛生與發展研究中心研究員劉庭芳看來，這比以往已有進步。

　　民營醫院前景模糊

　　推進多元化辦醫格局，引導社會資本進入醫療服務領域，是公立醫院改革中不可或缺的一步，因為這可以促進醫院之間的有序競爭，改善服務質量，更可以補政府投入之不足。《意見》也提出：在區域衛生規劃和醫療機構設置規劃中，“要給非公立醫院留出足夠空間”；非公立醫院與公立醫院“享有同等待遇”；各地可按照規劃，把部分公立醫院轉制為非公立醫院。

　　但在周生來看來，實際操作中留給民營醫院的空間并不大，既然《意見》一開頭就明確了要“堅持公立醫院的主導地位”，民營醫院恐怕難以真正跟公立醫院一視同仁。北京大學中國醫藥經濟研究中心主任劉國恩亦表示，對于何種醫院可以引入社會資本，《意見》表述得并不清楚。

　　劉庭芳認為，只有增加非公立醫院的比例，使之上規模，才能帶來不同所有制醫院之間的良性競爭。然而在現實中，政府舉辦醫院的總資產、診療人數均占到全國醫院的80％以上。他遺憾地表示，“雖然地方政府一直在做衛生規劃”，但規劃卻未必能做到合理。

　　補償機制懸系地方政府

　　對決策者而言，實現公立醫院的“去行政化”、管辦分開，涉及政府部門的利益得失，而且難以在短期內拿出“看得見、摸得著”的成績。也因此，“取消藥品加成”這一直觀的措施，就成了公立醫院改革的熱點。

　　根據衛生部統計，平均每家地級市屬的衛生部門綜合醫院，2008年藥品收入為6435.4萬元，占其年收入的42.1％。如果扣除藥品費，藥品獲利992萬元；即使再扣除因此發生的工資等成本，仍有373萬元的利潤。平均每家中央屬衛生部門綜合醫院的藥品利潤更達數千萬元。

　　正是為了獲得這部分加成利潤，缺少政府直接補助的公立醫院向患者出售了大量高價藥物，被詬病為“看病貴”之源。根據衛生部2月22日公布的《2009年我國衛生事業發展情況簡報》，衛生部門綜合醫院的住院患者人均藥費2541元，占住院醫藥費的44％，而且這一比例還在上升之中。

　　《意見》提出，對公立醫院因取消藥品加成而減少的合理收入，采取增設藥事服務費、調整部分技術服務收費標準等措施，通過醫療保障基金支付和增加政府投入等途徑予以補償。服務收費和政府補助由各地根據醫院功能定位、醫療保障基金承受能力、本地財政能力、城鄉居民收入水平和對價格調整的承受能力等因素合理確定。

　　雖然方案明確提出“醫療保障基金支付”的補償方式，但由于財政投入能力的約束、公立醫院“價廉”的定位，其可行性曾受到不少醫院管理者的質疑。北京大學政府管理學院教授顧昕認為，該制度如何實施，細節并不明晰，能否實現可持續發展，仍留有疑問。

　　官方文件此前一直強調用“服務收費和政府補助”來補償公立醫院。但由于提供“價廉的醫療衛生服務”被政府看做體現公益性的關鍵，北京復興醫院院長席修明認為，大幅度提高醫療服務價格的可能性并不大。

　　醫院院長們普遍將改革的希望寄托于政府補貼。根據方案表述，補貼的主動權在于地方政府。在很多地方衛生官員看來，實行基層基本藥物零差價，已經讓財政捉襟見肘，更難有余力補助公立醫院。據記者了解，一些地方政府態度并不十分積極。顧昕認為，即使試點城市政府愿意提供足夠的財政補助來推動改革，其能否向全國上萬家公立醫院推廣，仍是一個未知數。(搜狐健康)