楊燕綏認(rèn)為，控費并不是要降低醫(yī)療費用的支出。清華大學(xué)發(fā)布的《中國老齡社會醫(yī)療保障發(fā)展指數(shù)報告》，將人均醫(yī)療費用合理增長率作為醫(yī)療服務(wù)治理的核心指標(biāo)。報告提出，人均醫(yī)療費用增長率應(yīng)為人均GDP增長率的1.16倍，高出的部分即為控費降費空間。
          “一些中西部地區(qū)的三甲醫(yī)院收費和北京看齊，它的人均醫(yī)療費用增長率就要比人均GDP增長率高10到20個點，當(dāng)?shù)氐尼t(yī)保基金很難付得起這些錢。”楊燕綏建議，將人均醫(yī)療費用增長率納入當(dāng)?shù)卣目己耍砸种漆t(yī)療費用的不合理增長。
          醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)成最佳工具
          《中國社會保險發(fā)展年度報告2014》也顯示，2014年，職工基本醫(yī)療保險人均費用為7083億元，比上年增長15.2%，比2009年增加4218億元，增幅達147%。
          住院醫(yī)療費用中，藥品費、檢查治療費、服務(wù)設(shè)施費和其他費用分別為1902億元、1832億元、427億元和159億元，占到住院費用分別為44%、42.4%、9.9%和3.7%。這表明住院醫(yī)療費用中有86%是用來吃藥和檢查。
          醫(yī)保部門有什么樣的方法來鑒定哪些是合理的增長，哪些是不合理的增長?醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)由此將納入視線。
          人社部辦公廳去年印發(fā)了《關(guān)于全面推進基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控經(jīng)辦規(guī)程》，要求用兩年時間在全國推開基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控工作，2015年內(nèi)爭取實現(xiàn)覆蓋50%的地區(qū)。該系統(tǒng)有望解決“醫(yī)療保險管理機構(gòu)能力不足”的現(xiàn)實問題。
          本報記者發(fā)現(xiàn)，借助第三方公司提供的專業(yè)系統(tǒng)可以大大提高醫(yī)保單據(jù)審核的效率，而該系統(tǒng)對醫(yī)療行為的監(jiān)管作用也讓部分地區(qū)看好。
          陳金甫說，智能審核的意義在于通過信息系統(tǒng)進入醫(yī)生工作室，進一步延伸到健康檔案。簡而言之，醫(yī)保實際上是使用智審工具給醫(yī)院和醫(yī)生“看病”，引入智能審核系統(tǒng)，建立專家?guī)臁⒁?guī)則庫，實際上就是醫(yī)保的“尺子”。
          楊燕綏所帶領(lǐng)的課題組在全國選取了12個市進行了醫(yī)療保險績效的評價，她將這12個市分為四類，一是杭州、金華等城市進入了綜合治理階段，二是四川部分地區(qū)進入了智能審核與控費階段，三是部分地區(qū)依然依賴行政控費，四是少數(shù)地區(qū)控費不力且基金虧損。
          楊燕綏認(rèn)為，其中的杭州、金華等城市走在全國的前列。
          2014年2月，金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫(yī)保智能審核平臺建設(shè)的協(xié)議，對每個月定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的費用進行逐單事后審核。當(dāng)年12月，又加入了診間審核和醫(yī)療質(zhì)量評價輔助分析等模塊，這兩個模塊被列入了2015年浙江省“深化醫(yī)保監(jiān)管年”工作試點。
          浙江省金華市社會保險事業(yè)管理局副局長邵寧軍雖然認(rèn)為，控費當(dāng)然不是簡單靠智能審核系統(tǒng)就能解決的，但他看好智能審核和質(zhì)量評價體系。“這提高了醫(yī)保部門說話的科學(xué)性和權(quán)威性。”他說。
          金華市的診間審核實現(xiàn)了對醫(yī)生醫(yī)療行為的“實時提醒，馬上反饋”。比如，一位病人連續(xù)兩天到不同的醫(yī)院看病，大夫開相同的藥品時，系統(tǒng)就會提示超過規(guī)定用量，這既減少了病人的費用，又減少了醫(yī)保基金的支出。更重要的是，將有效減少“騙保”行為。
          金華市中醫(yī)院醫(yī)保辦主任周秀女對本報記者表示，智能審核系統(tǒng)剛一上線，醫(yī)院的問題單據(jù)有五六千條，但到去年9月份只有134條，涉及的違規(guī)金額只有2000多元。周秀女說，隨著醫(yī)保基金成為醫(yī)院收入的主要來源，醫(yī)保辦在醫(yī)院的地位也由原來的一張辦公桌變成了一級職能科室，醫(yī)院購入高價耗材和高價藥品時都會征求醫(yī)保辦的意見。
          醫(yī)保監(jiān)管的金華模式最終目的是在擠掉醫(yī)療服務(wù)價格水分的同時，還要保障醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
          金華市已決定在引入國內(nèi)第三方醫(yī)保基金專業(yè)管理機構(gòu)的同時，建設(shè)一個以醫(yī)療機構(gòu)與合理醫(yī)療行為評價為核心的專業(yè)第三方評審數(shù)據(jù)中心。
          邵寧軍說，金華所探索的是在總額預(yù)付的前提下，找到醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)都能接受的控費辦法，以實現(xiàn)包括患者在內(nèi)的三方共贏。

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